La teoría de los cuatro principios básicos: el mantra de la Bioética.

Patrici Calvo, 26/10/09
El Catedrático de Historia de la Medicina de la UCM Diego Gracia reflexionó durante el curso de verano de la Jaume I “Bioética: de la práctica clínica a la estructura organizacional” sobre cómo los cuatro principios de la bioética -autonomía, beneficiencia, no maleficiencia y justicia- ya no se sostienen, pues son en realidad una simplificación que busca resolverlo todo.

Según explicó Diego Gracia, los famosos cuatro principios de la bioética nacieron en los años setenta del siglo XX a raíz de la aparición de ciertos escándalos relacionados con farmacéuticas estadounidenses. A partir de ese momento y durante dos décadas, éstos gozaron de una gran aceptación entre la comunidad científica, convirtiéndose de este modo en lo que actualmente ha venido a denominarse despectivamente el mantra de la bioética, una simplificación de la realidad que aparentemente permite encontrar solución a todos los problemas prácticos que puedan surgir o plantearse.

La teoría se fue desarrollando con los años a la luz de numerosos estudios al respecto. En este sentido tuvo especial relevancia para los bioeticistas conocer cuál era realmente el estatuto de estos cuatro principios básicos de la bioética. Tras numerosos trabajos publicados al respecto, finalmente la respuesta giró en torno a su inclusión dentro de un segundo nivel. Existiría por tanto un primer nivel, el de la fundamentación (utilitarista, deontologista, etc.), y un segundo nivel, el nivel donde se encuentran aquellos principios que pueden ser aceptados por cualquier tipo de fundamentación a pesar de su incompatibilidad manifiesta. Los cuatro principios de la bioética estarían dentro de este segundo nivel, puesto que utilitaristas, deontologístas o cualquier otro tipo de fundamentación aparentemente incompatible los aceptaba.

Con el tiempo esta primera etapa de la bioética comenzó a ser cuestionada. El problema que suscitaban los cuatro principios no era tanto conocer cuál era su estatuto sino, más allá de lo que puede ser su sentido intuitivo o popular, qué se entiende concretamente por autonomía, por justicia, por beneficencia y por no maleficencia, puesto que tales palabras pueden albergar muchos y diferentes significados. Todo ello llevó a que en 1994 el británico de origen hindú Raanan Gillon se interesase por retomar toda esta tradición teórica y comprobar su viabilidad. Para tales cuestiones pidió la participación de un buen número de bioeticistas, recogiendo todos los estudios en el ya clásico “Principles of Health Care Ethics”, un libro que según los expertos certificó la defunción de la teoría de los cuatro principios de la bioética.

En "Principles of Health Care Ethics" surgieron varias críticas al respecto de la primera etapa. Entre otras cuestiones, que en realidad no se sabe demasiado bien de qué se está hablado con eso del segundo nivel. ¿Vale cualquier fundamentación en ese nivel o lo que pasa es que se ha perdido precisión? También se criticó el uso que se le daba a los cuatro principios, como una especie de ábaco donde los cuatro elementos podían ser articulados de diferente manera para encontrar respuesta a todos los problemas prácticos de la medicina. Y así otras muchas cuestiones que fueron surgiendo con la elaboración del libro y que pusieron en jaque la primera etapa.

Para demostrar la incongruencia de la teoría, Diego Gracia ejemplificó su reflexión sobre el principio de autonomía. En este sentido, qué significa autonomía o qué se entiende por autonomía es algo que el “Informe Belmont" lo tenía muy claro: consentimiento informado. Así, una persona es autónoma cuando cumple tres requisitos: tener información adecuada, ser capaz de decidir y no estar coaccionado. Ahora bien, como explicó el profesor Gracia, esto es una interpretación de autonomía en sentido jurídico: autonomía es aquello que dice la ley del paciente.

Sin embargo, existen otras interpretaciones al respecto. En la Atenas clásica, por ejemplo, su sentido no era moral o jurídico, sino político. Autonomía significaba para los ciudadanos de la polis griega poder darse sus propias leyes. Otra interpretación que podemos encontrar tiene que ver con un sentido trascendental. Todo ser humano es autónomo por el hecho de ser racional, con lo cual no puede no serlo. Así, la autonomía no es una cuestión de los actos del ser humano, sino de ontológica. Los actos pueden ser autónomos y heterónomos, pero lo seres humanos, en tanto que racionales, no. Finalmente, también existe una interpretación del sentido de autonomía en tanto que responsabilidad. Un ser es autónomo cuando se hace responsable de sus actos, cuando decide por sí mismo y no por otros y se responsabiliza de ello. Esta interpretación está ligada a una idea de ser humano que, como diría Heidegger, no está hecho, sino que consiste en proyecto y posibilidad. La vida es un cúmulo de posibilidades, y de pendiendo de las decisiones que tome el ser humano conforma su esencia, su vida. Así, podría decirse que el ser humano será autónomo cuando sea capaz de evaluar todos los elementos que intervengan en una decisión y de asumirla de manera responsable.

Pero dejando un poco de lado su sentido, para Diego Gracia el problema principal que suscita el principio de autonomía es el importante esfuerzo que requiere para materializarse, algo que no todo el mundo está dispuesto a ofrecer. Es más sencillo dejarse llevar por lo convencional, por el grupo, por la comunidad, que atreverse a pensar por uno mismo, a adentrarse en las fronteras del post-convencionalismo y decidir. Por ello, es muy difícil salir de los convencionalismos y alcanzar un nivel de desarrollo moral superior. El ser humano, con tal de no tomar decisiones, es capaz de hacer el primo o incluso matar.

Precisamente, la Bioética se encuentra en la actualidad manchada de ciertos reduccionismos que la alejan del post-convencionalismo, parcelándola dentro de los límites de lo heterónomo. Uno de estos reduccionismos es la religión. Desde este punto de vista la ética se comprende como la resolución de conflictos según la religión que uno procese. Se cumple con lo ético por obediencia a una religión determinada, porque así lo determina ésta. Por tanto, no se requiere un esfuerzo reflexivo, de autonomía. Simplemente se obedecen sus mandamientos. En segundo lugar está el derecho. Lo ético es cumplir con lo que dicen las leyes, con lo cual tampoco es necesario pensar: acato la ley vigente y punto. Y finalmente está la tecnocracia, donde un problema ético no es más que un problema técnico mal planteado.

En este sentido, el reduccionismo es el acto de lanzar las culpas fuera de uno mismo. Hago lo que hago porque así lo dice la religión, el derecho o la técnica. No se actúa por deber, se actúa porque se dice, porque se hace, por el uso, por la costumbre, porque me lo manda la iglesia o porque me lo manda la ley. Sin embargo, la ética debe partir de algo que muy bien explicó Kant: el deber. Lo hago porque pienso que debo. Y para ello hay que empezar desde uno mismo, identificando en cada uno de esos actos ese deber que nos mueve.

Hoy, en opinión de Diego Gracia la "función de la ética no es más que una: formar personas autónomas, y personas autónomas son aquellas que actúan con deber teniendo en cuenta los hechos, los valores y, a partir de ellos, mediante deliberación madura y prudente, llegar a las decisiones que se tengan de tomar, y dudo mucho que con los cuatro principios y el modo en que ha venido funcionando la bioética, estemos haciendo esto".